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2017年武汉市退休人员住院医疗互助活动知识问答

来源:     发布日期:2016-11-24

  一、参加住院医疗互助活动的对象和条件是什么?

  凡已参加武汉市城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险的退休人员(以下简称参加人),在本单位在职职工参加“2017年武汉市在职职工住院医疗互助活动”或“2017年武汉市职工综合医疗互助活动”的同时,方可在本单位工会统一组织下团体参加本互助活动。

  二、为什么要采取团体统一组织,在职职工与退休人员配比参加的方式?

  采取团体统一组织,在职职工与退休人员配比参加的方式,主要是由于:1、互助活动必须遵循大数法则,参与面越广,它的互助力越强,职工受助越多。如果没有大多数职工的参加,就不可能积累起足够的资金,互助互济甚至难以正常运转。而组织职工的参与,只有依托各个单位团体才能实现。2、互助活动靠的是“众人抬一”,在职职工住院率低,退休人员住院率高,在职职工所缴纳的互助费大部分要用于弥补退休人员的资金缺口,这样才能达到互助互济的目的。3、医疗互助活动目前没有市财政和其他单位的资金支持,作为一项互助活动,要自求平衡,就必须采取在职职工和退休人员配比参加的方式,这样才能最大限度地控制资金风险,保证互助活动的持续发展。

  三、如何参加住院医疗互助活动?

  住院医疗互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位工会(以下简称参加单位)统一组织缴纳互助费,并由参加单位将相关资料进行网上申报,申报成功后打印《武汉市职工住院医疗互助参加申请书》,同时,提供本单位近期参加武汉市城镇职工基本医疗保险的人员名册和基本医疗保险缴费凭证复印件各一份。然后由所属区、局(总公司)、直属大单位工会(以下简称代理单位)到武汉市职工医疗互助办公室(以下简称互助办)统一办理参加手续。

  四、互助费缴费标准是多少?

  互助费标准一期一定,每期参加时一次性缴纳。本期缴费标准为:参加本互助活动的退休人员与本单位参加“2017年武汉市在职职工住院医疗互助活动”或“2017年武汉市职工综合医疗互助活动”的在职职工之比在1.5倍以下的单位,其退休人员缴纳的互助费为每人每份240元;在1.5倍(含1.5倍)至2.5倍的单位,其退休人员缴纳的互助费为每人每份300元。每人限缴一份。互助费一经缴纳,不予退还。

  例如:某单位参加“2017年武汉市退休人员住院医疗互助”的退休人员为90人,参加“2017年武汉市在职职工住院医疗互助”的在职职工为100人,其参加互助的退休人员为在职职工的0.9倍(90/100),则该单位参加互助的全部退休人员本期缴纳的互助费应为每人每份240元;若上述单位参加“2017年武汉市退休人员住院医疗互助”的退休人员为160人,其参加互助的退休人员为在职职工的1.6倍(160/100),则该单位参加互助的全部退休人员本期缴纳的互助费应为每人每份300元。

  又如:某单位参加“2017年武汉市退休人员住院医疗互助”的退休人员为150人,参加“2017年武汉市职工综合医疗互助”的在职职工为100人,其参加互助的退休人员为在职职工的1.5倍(150/100),则该单位参加互助的全部退休人员本期缴纳的互助费应为每人每份300元。

  五、为什么要实行两种缴费标准?

  主要因为:据测算,退休人员缴费标准应达到每人每份300元以上才能做到收支平衡。但有的单位在职职工和退休人员参加结构相对合理,而有的单位呈现出在职职工和退休人员参加比例严重倒挂的情况,如果搞一刀切,退休人员全部收费300元,对参加结构合理的单位有失公允,为了平衡不同参加单位的合理关切,尽量做到公平,所以我们确定了根据参加单位退休人员和在职职工的不同参加比例实行差别化收费的办法。

  六、医疗互助金如何计算?

  参加人在互助有效期内,在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,对个人自付的医疗费用(不含起付线和自费费用),采取分段计算的办法给付医疗互助金(医疗互助金四舍五入保留到元)。具体为:

  1、0.5万元以下(含0.5万元)的部分,按20%给付医疗互助金;

  2、0.5万元(不含0.5万元)至1万元(含1万元)的部分,按30%给付医疗互助金;

  3、1万元(不含1万元)至5万元(含5万元)的部分,按50%给付医疗互助金;

  4、5万元(不含5万元)至10万元(含10万元)的部分,按60%给付医疗互助金;

  5、10万元(不含10万元)至12万元(含12万元)的部分,按80%给付医疗互助金。

  基本公式:

  给付基数=住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-自费费用 -起付线

  案例一:某退休人员在互助有效期内在某定点医院住院治疗,医疗费用总额为100151.11元,其中:基本医疗统筹支付81194.98元,大额医疗保险支付0.00元,个人自付16945.73元,自费费用2010.40元,起付线800元。

  互助金计算如下:

  (1)给付基数=100151.11-81194.98-0.00-2010.40-800=16145.73

  (2)互助金计算: 5000×20%=1000(元)

  (10000-5000)=5000×30%=1500(元)

  (16145.73-10000)=6145.73×50%=3073(元)

  互助金合计:1000+1500+3073=5573(元)

  案例二:某退休人员在互助有效期内在某定点医院住院治疗,医疗费用总额为298944.20元,其中:基本医疗统筹支付72298.67元,大额医疗保险支付98247.46元,个人自付125948.79元,自费费用2449.28元,起付线800元。

  互助金计算如下:

  (1)给付基数=298944.20-72298.67-98247.46-2449.28-800=125148.79

  (2)互助金计算:5000×20%=1000(元)

  (10000-5000)=5000×30%=1500(元)

  (50000-10000)=40000×50%=20000(元)

  (100000-50000)=50000×60%=30000(元)

  (120000-100000)=20000×80%=16000(元)

  互助金合计:1000+1500+20000+30000+16000=68500(元)

  七、在一个互助有效期内发生多次住院时,如何申请医疗互助金?互助金又如何计算?

  参加人在一个互助有效期内多次住院治疗,可多次申请医疗互助金。申请医疗互助金时,按每次出院分别办理,不累计重复计算。

  案例三:某退休人员在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗,医疗费用总额为44417.71元,其中:基本医疗统筹支付26679.82元,个人自付14753.16元,自费费用2984.73元,起付线800元。该退休人员在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗,医疗费用总额为20939.29元,其中:基本医疗统筹支付15813.28元,个人自付4356.99元,自费费用769.02元,起付线400元。

  互助金计算如下:

  第一次住院:

  (1)给付基数=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16

  (2)互助金计算:5000×20%=1000

  (10000-5000)×30%=1500

  (13953.16-10000)×50%=1977

  互助金小计:1000+1500+1977=4477(元)

  第二次住院:

  (1)给付基数=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99

  (2)互助金计算:3956.99×20%=791(元)

  该职工两次住院互助金合计:4477+791=5268(元)

  八、在参加互助活动前已住院,互助有效期内出院的,其互助金如何计算?

  案例四:某退休人员参加了2017年未参加2016年互助活动,其2017年互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止。该退休人员因病于2016年12月28日住院治疗,2017年1月17日出院,住院天数为20天,医疗费用总额为103213.84元,其中:基本医疗统筹支付83632.22元,个人自付16368.15元,自费费用3213.47元,起付线800元。

  1、分析:此种情况,只能按互助有效期内的住院医疗费用计算给付基数。发生在互助有效期外的住院医疗费用,将不予补助。

  计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中,出院当天不记入住院天数中。

  因此,只能按2017年1月1日至2017年1月17日期间16天的住院医疗费用计算给付基数,对于2017年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。

  给付基数=(住院医疗总费用-基本医疗统筹支付-大额医疗保险支付-自费费用 -起付线)÷住院总天数×互助有效期内的住院天数

  2、互助金计算如下:

  (1)给付基数=(103213.84-83632.22-3213.47-800)÷20×16=12454.52

  (2)互助金计算:5000×20%=1000

  (10000-5000)×30%=1500

  (12454.52-10000)×50%=1227

  互助金合计:1000+1500+1227=3727(元)

  九、在互助有效期内住院,互助期满后才出院且没有参加下一期互助活动的,其互助金如何计算?

  案例五:某退休人员参加了2017年未参加2018年互助活动,其2017年互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止。该退休人员因病于2017年12月19日住院,2018年1月6日出院,住院天数为18天,医疗费用总额为52195.45元,其中:基本医疗统筹支付38601.19元,个人自付11132.55元,自费费用2461.71元,起付线800元。

  1、分析:由于该退休人员参加了2017年未参加2018年互助活动,因此,只能按2017年12月19日至2017年12月31日期间13天的住院医疗费用计算给付基数,对于2018年1月1日及以后的住院医疗费用将不予补助。

  2、互助金计算如下:

  (1)给付基数=(52195.45-38601.19-2461.71-800)÷18×13=7462.40

  (2)互助金计算:5000×20%=1000

  (7462.40-5000)×30%=739(元)

  互助金合计:1000+739=1739(元)

  十、在互助有效期内住院,互助期满后才出院且已参加下一期互助活动的,其互助金如何计算?

  案例六:某退休人员同时参加了2017年及2018年互助活动,其2017年互助有效期为2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止,2018年互助有效期为2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。该退休人员因病于2017年12月26日住院,2018年的1月8日出院,住院天数为13天,医疗费用总额为52390.17元,其中:基本医疗统筹支付37045.42元,个人自付14706.55元,自费费用638.2元,起付线800元。

  1、分析:由于该退休人员同时参加了前后两期互助活动,因此,应分别按2017年12月26日至2017年12月31日期间6天,及2018年1月1日至2018年1月8日期间7天的住院医疗费用计算给付基数,再分别按2017年及2018年互助办法的给付标准计算医疗互助金。

  2、互助金计算如下:

  2017年给付基数=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×6=6418.41

  2018年给付基数=(52390.17-37045.42-638.2-800)÷13×7=7488.14

  再分别按2017年及2018年互助办法的给付标准计算医疗互助金。

  十一、不承担医疗互助金给付责任的情形有哪些?

  1、在互助有效期外发生的住院医疗费用;

  2、在一个互助有效期内,参加人在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险结算支付后,累计个人自付医疗费用总额(不含起付线和自费费用)超过12万元的部分;

  3、工伤(职业病)、女职工生育的医疗费用;

  4、基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用;

  5、非参加单位的退休人员;

  6、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。

  十二、参加人中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的,是否还能享受住院医疗互助补助?

  参加住院医疗互助活动的人员,中途退出基本医疗保险和大额医疗保险的,从退出之日起,终止享受住院医疗互助补助的权利,其缴纳的互助费不予退还。

  

  

 
 
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